SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HÀ NỘI
TRẠM Y TẾ PHƯỜNG PHÚC LỢI
Số: /BC-TYT
Biểu số: 04/BCX
Ban hành kèm theo Thông tư số 37/2019/TT-BYT
ngày 30/12/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế
Kỳ báo cáo: 3M năm 2026
Đơn vị báo cáo: Trạm Y tế Phường Phúc Lợi • Đơn vị nhận: Sở Y tế TP. Hà Nội, UBND Xã/Phường (Mô hình chính quyền 2 cấp)
| STT | Mã số | Chỉ tiêu thống kê | Đơn vị tính | Số thực hiện | Ghi chú |
|---|---|---|---|---|---|
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) |
| 1 | 4.1 | Tổng số lần xét nghiệm | lần | 0 | TT37 |
| 2 | 4.2 | Tổng số lần siêu âm | lần | 0 | TT37 |
| 3 | 6.1 | Tổng số bệnh nhân chuyển tuyến trên | người | 0 | TT37 |
| 4 | 5.1 | Tổng số lượt người bệnh điều trị nội trú/lưu tại trạm | lượt | 0 | TT37 |
| 5 | 5.2 | Tổng số ngày điều trị nội trú/lưu tại trạm | ngày | 0 | TT37 |
| 6 | 1.1 | Tổng số giường lưu bệnh nhân BHYT thanh toán | giường | 0 | TT37 |
| 7 | 2.1 | Tổng số lượt khám bệnh chung | lượt | 0 | TT37 |
| 8 | 2.1.1 | Trong đó: Nữ | lượt | 0 | TT37 |
| 9 | 2.2 | Lượt khám chữa bệnh BHYT | lượt | 0 | TT37 |
| 10 | 2.3 | Lượt khám bằng YHCT hoặc kết hợp YHHĐ | lượt | 0 | TT37 |
| 11 | 2.4 | Lượt khám cho trẻ em dưới 15 tuổi | lượt | 0 | TT37 |
| 12 | 3.1 | Tổng số lượt khám dự phòng (KSK định kỳ, sàng lọc...) | lượt | 0 | TT37 |
Hướng dẫn phương pháp tính: Biểu 4/BCX thống kê toàn bộ lượt khám chữa bệnh (BHYT, viện phí, khám dự phòng, YHCT), số lượt cận lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm và chuyển tuyến.
Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2026
NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI KIỂM TRA
(Ký, ghi rõ họ tên)
TRƯỞNG TRẠM Y TẾ
(Ký tên, đóng dấu)